Хирургическое лечение сахарного диабета

Не секрет, что сегодня, несмотря на изобилие сахароснижающих препаратов с различным механизмом действия, сахарный диабет часто не удаётся полностью компенсировать. Это приводит не только и не столько к «скачкам» уровня глюкозы в крови, что и само по себе может сопровождаться внезапным резким ухудшением самочувствия, но и к росту веса тела и, самое главное, к  прогрессирующему вторичному поражению сосудов, нервных волокон, что рано или поздно приводит к инвалидизации больного.

Причин для существования трудно поддающегося лечению сахарного диабета несколько. Самая частая - невозможность или нежелание абсолютно строгого соблюдения требуемой диеты. Но основная проблема заключается в том, что помимо всем известного инсулина в регулировании метаболизма глюкозы в организме активно участвует достаточно большое количество других веществ, вырабатываемых пищеварительным трактом (инкретины или тканевые гормоны).

Одним из важнейших тканевых гормонов является Глюкагоноподобный пептид 1 (ГПП-1). ГПП-1 – это пептид, хранящийся в L-клетках подвздошной кишки и толстой кишки, он выделяется при контакте пищи со слизистой оболочкой дистальной тонкой кишки. ГПП-1 стимулирует секрецию инсулина, способствуя разрастанию бета-клеток поджелудочной железы (клетки, вырабатывающие инсулин), сдерживая секрецию глюкагона после еды и замедляя опорожнение желудка. ГПП-1 действует как гормон насыщения, подавляя аппетит на уровне мозга во время еды. В поджелудочной железе человека ГПП-1 способствует секреции соматостатина и сдерживает секрецию глюкагона (глюкагон действует антагонистично инсулину, повышает  уровень глюкозы в крови). ГПП-1 способствует так же глюкогеногенезу (накоплению глюкозы в печени в виде нейтрального гликогена) и липогенезу (то есть активному использованию глюкозы для синтеза жиров). Пациенты с диабетом 2 типа, а также страдающие ожирением, имеют низкую концентрацию ГПП-1 натощак и после еды.

Аналогична ситуация с Желудочным ингибиторным пептидом (ЖИП). Желудочный ингибиторный пептид или глюкозозависимый инсулинотропный пептид – это пептид, хранящийся в К-клетках проксимальной тощей кишки, который выделяется в ответ на прямой контакт с пищей, богатой углеводами или жирами. ЖИП помогает поддерживать гомеостаз глюкозы крови, однако механизм его действия еще не очень хорошо изучен. Он может повышать выделение инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Он также стимулирует активность липопротеина липазы. Пациенты с сахарным диабетом 2 типа имеют сниженную чувствительность к ЖИП при нормальной, либо повышенной концентрации.

Лептин – это гормон жировой ткани, гормон насыщения. Он отражает общее количество жира, присутствующего в организме. Низкий уровень лептина обычно наблюдается у пациентов, снизивших вес, и после операции шунтирования. У больных с  диабетом без лишнего веса, которые подверглись гастроеюнальному шунтированию, уровень лептина понизился через неделю после операции и оставался низким через месяц. Однако в этих испытаниях уровни ЖИП и ГПП-1 остались без изменений. Это предполагает, что лептин может регулироваться проксимальным кишечником, и улучшение чувствительности к лептину приводит к улучшению гликемического контроля.

Приём препаратов, регулирующих выработку инсулина в организме, не оказывает влияния на процессы, вызываемые тканевыми гормонами, что часто приводит к неэффективности принимаемых препаратов у данного конкретного больного.

В связи с этими проблемами постоянно идёт поиск новых методов лечения сахарного диабета, причём это касается не только синтеза новых лекарств, но и попыток радикального решения вопроса хирургически путём, например, с помощью имплантации бета-клеток поджелудочной железы. Но, в отличие от трансплантационных методов, только мультишунтирование (бариатрические операции) дало ожидаемый эффект.

Мультишунтирование (бариатрическое вмешательство) позволяет изменить прохождение пищевых масс по тонкому кишечнику, что резко изменяет выработку тканевых гормонов.

Основу теории и практики хирургического лечения сахарного диабета заложил Мэйсон, который предложил гипотезу задней кишки: раннее достижение непереваренной пищей конца подвздошной кишки ответственно за улучшение устойчивости к глюкозе.   Гипотеза задней кишки утверждает, что контроль диабета достигается благодаря ускоренной доставке пищевого химуса в дистальный кишечник, что усиливает физиологический сигнал, улучшающий глюкозный обмен.         Посредником данного эффекта может быть ГПП-1, выделяемый L-клетками конца подвздошной кишки, и пептид тирозин-тирозин PYY3-36, который также имеет снижающий аппетит эффект. ГПП-1 стимулирует производство инсулина. Перемещение хирургическим путём подвздошной или тонкой кишки, раннее достижение пищей L-клеток вставленной изоперистальтической подвздошной кишки вызывает повышение уровня ГПП-1.

Следом появилась альтернативная гипотеза передней кишки. Бариатрические операции, которые исключают двенадцатиперстную кишку и тонкую кишку из передвижения питательных веществ, улучшают чувствительность обмена веществ к глюкозе.

Эта гипотеза была изначально много лет назад протестирована на крысах с диабетом, но без ожирения. Шунтирование двенадцатиперстной и проксимальной тонкой кишки действительно улучшает гликемический контроль, изменяя энтеро-инсулярную ось и производство инкретина ГПП-1 и ГИП.

Другими вариантами хирургического вмешательства при сахарном диабете являются билиопанкретическое шунтирование и желудочное шунтирование. В одном из исследований было продемонстрировано, что чувствительность к инсулину повышается уже через неделю после подобной операции, уровень ГИП понижается, а уровень ГПП-1 повышается. Эти изменения происходят до изменения веса тела. Снижение секреции ГИП достигается после ЖШ и БПШ в результате выключения двенадцатиперстной кишки и проксимальной тонкой кишки, зон с самым высоким содержанием К-клеток. 

Таким образом, оперативное лечение сахарного диабета заключается в создании одновременно нескольких анастомозов (соединений) между различными отделами тонкого кишечника, что приводит не только к изменению процесса всасывания глюкозы, но и резко изменяет выработку и циркуляцию в крови тканевых гормонов, что приводит к стабильному снижению уровня глюкозы в крови.

Эти виды оперативного вмешательства при сахарном диабете применяется в мире уже около 10 лет. За эти годы получены просто фантастические результаты: у людей, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, не просто нормализуется уровень глюкозы в крови, но и уменьшается потребность в сахароснижающих препаратах. В большинстве случаев просто исчезает необходимость в приёме каких-либо таблеток. При этом снижается вес, если он был избыточном изначально. После короткого периода послеоперационной диеты человек может вернуться к своему обычному стилю питания без риска провокации гипергликемии и кетоацидоза.

В 2010 г. на международной конференции в Базеле (Швейцария) было подтверждено, что бариатрическая хирургия признана одним из наиболее эффективных методов лечения сахарного диабета второго типа, позволяющих снизить вес, уменьшить выраженность инсулинорезистентности и нормализовать углеводный обмен. В докладах прозвучало, что нормализация гликемии после проведения бариатрического вмешательства происходит независимо от снижения массы тела и имеет место даже в тех случаях, когда вес пациентов остается прежним или повышается.

При этом, уже в течение нескольких лет этот вид лечения доступен и в России. Информация об этом методе лечения сахарного диабета широко не офишировалась в связи с достаточно высокой ценой самой операции. Реально, только стоимость одноразовых расходных инструментов для операции составляет около 50 тысяч рублей. Таким образом общая стоимость вмешательства составляет до 250 тысяч рублей в столичных городах. Но одним из зачинателей хирургического метода лечения сахарного диабета в России, впрочем как и множества методов лапароскопической хирургии, является врач-хирург высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением Самарской областной клинической больницы  им. М.И. Калинина, главный специалист министерства здравоохранения Самарской области по лапароскопической хирургии Цветков Борис Юрьевич. Он не только имеет самый большой опыт подобных операций в нашей стране, но и сам выступал с докладами по проблеме хирургического лечения сахарного диабета на международных конгрессах (познакомиться с резюме).

Новости клиники

10.10.2019Безопасная вакцинация детей

Уважаемые клиенты! Представляем вам новую услугу клиники вакцинация детей ( от 0 до 18)

30.08.2019Новые программы Ведения Беременности

С 1 сентября Клинка современного лечения «Открытая медицина» представляет новую линейку программ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ!

01.08.2019Сервис "Личный кабинет"

Уважаемые клиенты! 

Представляем вашему вниманию новый сервис - получение результатов лабораторных исследований и он-лайн записи на прием через "Личный кабинет".